Rationale und umweltfreundliche Pharmakotherapie

Es sollte ein bewusstes Verschreibungsverhalten implementiert werden, um das Wegwerfen von Medikamenten zu vermeiden:

Bei Neuverordnungen sollte die Verschreibung zunächst für Probezeiträume erwogen worden und der anfängliche Zeitraum einer neuen Dauertherapie sollte begrenzt werden (z. B. Statine, Antihypertensiva). Die meisten Nebenwirkungen werden innerhalb von zwei Wochen sichtbar. Empfehlung: Zuerst kleinere Mengen verschreiben, um ein Medikament zu erproben, damit es nicht verschwendet wird.

Bedarfstherapien und Sicherheitsmedikamente sollten in angemessenen Mengen verordnet werden.

Die regelmäßige Überprüfung von Folgeverordnungen bzw. Dauertherapien bei Patienten und Patientinnen mit chronischen Erkrankungen kann dazu beitragen, die Verschwendung von Medikamenten zu reduzieren, und gleichzeitig den Patienten und Patientinnen zugutekommen, weil möglicherweise die Anzahl der eingenommenen Medikamente verringert wird. Dazu gehören die Optimierung des Medikamenteneinsatzes im Rahmen einer patientenzentrierten gemeinsamen Entscheidungsfindung, ein rationaleres Verschreiben und gegebenenfalls auch das Absetzen von Medikamenten. Entscheidungsfindungstools können dabei eine unterstützende Rolle spielen, besonders wenn sie in das Praxis-PVS integriert werden können. Check-ups, Kontrolltermine und DMP-Termine bieten eine Möglichkeit, den Medikamentenplan zu überprüfen.

Dabei sollten die in den nachfolgenden Handlungsempfehlungen genannten Punkte beachtet werden.

Unter Deprescribing versteht man die Identifizierung und das Absetzen von Arzneimitteln, die entweder aus klinischen Gründen nicht mehr benötigt werden oder bei denen potenzielle und manifeste Risiken oder Schäden den tatsächlichen oder zu erwartenden Nutzen übersteigen.

Deprescribing-Interventionen können den Anteil älterer Erwachsener mit PIM (potenziell inadäquate Medikation), PPO (potenziell unterlassene Verschreibung) und dem Auftreten unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) deutlich verringern und gleichzeitig die Patientensicherheit verbessern. Außerdem kann sich die Adhärenz der Medikamenteneinnahme erhöhen. Im Vergleich zur Regelversorgung können Deprescribing-Interventionen klinische Outcomes, wie z. B. geringere Mortalität oder vermiedene Hospitalisierungen, für ältere Erwachsene erheblich verbessern (74). Durch Deprescribing kann Überversorgung reduziert werden und dadurch wiederum entstehen potenzielle Co-Benefits für Patientinnen, Patienten und Umwelt.

Eine Optimierung der Medikamentengabe im Hinblick auf Polypharmazie und die Vermeidung von Überverschreibung (z. B. Antibiotika, Hypnotika) wird empfohlen. Hausärztinnen und Hausärzte haben als Generalisten die Gelegenheit, Multimedikation zu überprüfen, vor allem bei älteren Patienten und Patientinnen. Dazu gehört nicht nur ein zurückhaltendes Verschreibungsverhalten, sondern auch, wo dies indiziert ist, ein begründetes Absetzen. Die Vermeidung von Nebenwirkungen und deren Behandlung sollen auch beachtet werden. Leitlinien bzw. Richtlinien zur Multimedikation und zum Arzneimittel-Monitoring können die Entscheidungsfindung unterstützen.

Die PRISCUS-Liste ist eine Übersicht über 177 Wirkstoffe, die bei der Arzneimitteltherapie älterer und multimorbider Menschen nicht oder nur mit besonderer Vorsicht angewendet werden sollten.

Die Beachtung aktueller Leitlinien und Qualitätsindikatoren im Rahmen einer patientenzentrierten Behandlung kann zu einer höheren Versorgungsqualität führen und Ressourcen einsparen.
Es sollten Verschreibungsrichtlinien erstellt und verwendet werden, die die umsichtige Verwendung von Arzneimitteln und auch die Umweltauswirkungen von Arzneimitteln berücksichtigen. Wichtig hier ist auch die Reduzierung der nicht leitliniengerechten antimikrobiellen Therapie.

Die Reduzierung der nicht leitliniengerechten antimikrobiellen Therapie führt nicht nur zur Vorbeugung einer Überversorgung und zu den damit verbundenen positiven Auswirkungen auf Ressourcenverbrauch und Gesundheitskosten, sondern sie ist auch eine effektive Strategie gegen steigende antimikrobielle Resistenzen (AMR), die neben dem Klimawandel zu den größten globalen Bedrohungen für die öffentliche Gesundheit gehören.

Laut dem Robert Koch-Institut versteht man unter „Antibiotic Stewardship (ABS)“ den rationalen und verantwortungsvollen Einsatz von Antibiotika – durch den Nachweis einer (bakteriellen) Infektion, die Wahl des geeigneten Antibiotikums, die Anpassung der Therapiedauer, die Dosierung und die Form der Antibiotikagabe. Ziel ist es, die Patientinnen und Patienten bestmöglich zu behandeln und gleichzeitig zu verhindern, dass Selektionsprozesse und Resistenzen bei den Bakterien auftreten.

Die Anwendung antimikrobieller Stewardship-Programme (ASPs) reduziert den Einsatz von Antibiotika sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich. Die Implementierung von ASPs ist mit einem Rückgang der Antibiotikaverschreibungen um 10 % (95 % KI, 4 %–15 %) verbunden. Eine gepoolte Analyse ergab, dass ASPs im Durchschnitt mit einer Reduzierung des Antibiotikaverbrauchs um 28 % einhergingen (54)

Eine spätere Verschreibung von Antibiotika (z. B. bei Atemwegserkrankungen) kann eine wirksame Intervention sein, um den Einsatz von Antibiotika zu reduzieren – mit niedrigeren Kosten. Dies ist attraktiv für Ärztinnen und Ärzte, die das Gefühl haben, von Patientinnen und Patienten unter Druck gesetzt zu werden, Antibiotika zu verordnen.

Medikamentenverwurf sollte aus ökonomischen und ökologischen Gründen vermieden werden. Daher wird eine vorausschauende Planung des genauen Bedarfs empfohlen.

Eine gute Organisation der Abläufe rund um die Medikamentenverordnung ist eine weitere Empfehlung.
Lagerbestände sollten angepasst werden, um das Wegwerfen abgelaufener Artikel zu minimieren. Dabei sollte ein „vorsichtig rechtzeitiges“ Bestandsmodell erwogen werden, bei dem Medikamente nur in kleinen Mengen vorrätig gehalten werden. Gleichzeitig sollte genau geplant werden, um rechtzeitig nachzubestellen, sodass immer genügend Medikamente verfügbar sind, ohne Überbestände oder Engpässe zu riskieren.

Medikamentenproben sollten abgelehnt werden, da sie hohe Treibhausgasäquivalente und einen erheblichen Nutzwasserverbrauch verursachen. Zudem haben kleine Verpackungsgrößen eines bestimmten Produkts den größten ökologischen Fußabdruck

Eine Medikationsanalyse kann im Rahmen der honorierten pharmazeutischen Dienstleistungen (pDL) durchgeführt werden, um eine Minimierung von Arzneimittelrisiken und eine Erhöhung der Effektivität der Arzneimitteltherapie zu erreichen.
Hier sollten auch rezeptfreie Arzneimittel berücksichtigt werden.

Fehler in der Inhalationstechnik sind sehr häufig und werden mit einem erhöhten Risiko von Exazerbationen assoziiert. Patientenschulungen zu den verordneten Inhalatoren können die Anwendung vereinfachen, die Adhärenz verbessern, die Zahl der Verschreibungen reduzieren und damit Treibhausgas-Emissionen einsparen, weil dadurch z. B. Fahrten zur Apotheke vermieden werden und weniger Inhalatoren vorzeitig entsorgt werden. Gleichzeitig lassen sich so die Patientensicherheit und klinische Outcomes verbessern. Der Einsatz von SABA-Inhalatoren in der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen sollte reduziert werden, vor allem bei Asthmatikerinnen und Asthmatikern. ICS-Inhalatoren-Verordnungen können auf Einzelstöße eingestellt werden (z.B 1 x 200mcg statt 2 x100mcg).
Eine effektive Inhalationstherapie bei Asthma hängt entscheidend davon ab, ein Gerät zu finden, dass die Patientinnen und Patienten nutzen wollen und können. Das Gerät sollte im Rahmen eines gemeinsamen Entscheidungsplans auf die Fähigkeiten und Vorlieben der jeweiligen Person abgestimmt werden.

Der CO2-Fußabdruck von inhalativen Arzneimitteln variiert stark und hängt von der Beschaffenheit des jeweiligen Arzneimittels ab. So haben treibgasbetriebene Dosieraerosole (DA) einen geschätzten CO2-Fußabdruck, der 9- bis 200-mal größer ist als der von Pulverinhalatoren (DPI) (516). Einer britischen Studie zufolge sind DAs für 3,5 % der Treibhausgas-Emissionen des gesamten britischen Gesundheitssystems verantwortlich (148). Wenn 10 % der DAs in DPIs umgewandelt würden, könnten in England jährlich bereits 58 kt CO2e eingespart werden (52).

Daher wird eine Reduzierung der Verschreibungen von Dosierinhalatoren (DAs) empfohlen. Besonders sollten Verordnungen von Inhalatoren mit besonders hohem Kohlenstoffgehalt überprüft werden. Dasselbe gilt für Patientinnen und Patienten, denen jährlich viele Bedarfsinhalatoren (SABA/SAMA) verschrieben werden. Wenn möglich sollten geeignete Patientinnen und Patienten auf Pulverinhalatoren (DPIs) umgestellt werden. Die Auswirkungen auf die Umwelt sollten bei jedem Atemwegskonsil bzw. DMP-Review berücksichtigt werden (32). Ein Umstieg auf DPIs wäre in 80 % der Fälle problemlos möglich (516) und sie sind für alle in den aktuellen Asthma- und COPD-Leitlinien empfohlenen Inhalationsmedikamentenklassen verfügbar.

Die DEGAM-Leitlinie Klimabewusste Verordnung von inhalativen Arzneimitteln empfiehlt: „Bei Jugendlichen > 12 J/Erwachsenen mit einer obstruktiven Lungenerkrankung soll eine klimabewusste inhalative Therapie (vorzugsweise mit einem DPI) erfolgen. In der Regel gilt dies auch für den bedarfsweisen Einsatz.“

Patientinnen und Patienten können über die ökologischen Auswirkungen von Medikamentenverwurf sowie dessen Vermeidung und Verringerung informiert werden. Dazu können bspw. Informationen auf der Praxis-Webseite gegeben werden (Medikamente aufbrauchen und prüfen, welche Medikamente noch in der Hausapotheke vorhanden sind, bevor neue Medikamente gekauft oder verschrieben werden). Wichtig sind auch Informationen über die richtige Aufbewahrung und Entsorgung von Arzneimitteln.

Ein Arzneimittel-Audit ist eine praxisinterne Prüfung des Verordnungsverhaltens bezüglich einer spezifischen Medikamentengruppe in Hinblick auf Patientensicherheit, EBM-gemäßes Verordnungsverhalten und Dokumentation. Ein Arzneimittel-Audit gehört zum Qualitätsmanagement.

Medikamente bauen sich in der Umwelt unterschiedlich gut ab. Medikamentenreste im Grundwasser können Ökosysteme beeinträchtigen. Potenzielle Nebenwirkungen sind u. a. Wachstumshemmung bei Pflanzen, Störung der Fortpflanzung und Schädigung der Organe bei Fischen sowie erschwerte Trinkwassergewinnung.
Eine Liste der potenziellen Umweltwirkungen unterschiedlicher Medikamente findet man auf der BMUV-Webseite.  

In Schweden gibt es z.B. die kluge Liste von häufig verordneten Arzneimitteln. Die Liste wird von der Arzneimittelkommission der Region Stockholm erstellt und berücksichtigt neben Aspekten wie Wirksamkeit, Sicherheit und Kosten auch die Umweltauswirkungen von Arzneimitteln. Derzeit wird vom Umweltbundesamt eine solche Liste erstellt.

Nützliche Links
www.klokalistan.se

Quellen:
206,1240