Überversorgung

Prävention ist der beste Ansatz, um Krankheitslasten zu vermeiden. Primäre Prävention durch Lebensstiländerungen (mehr Bewegung,

weniger ungesunde Ernährung, Reduzierung von Übergewicht und weniger rauchen) ist grundsätzlich kostengünstig. Ein gesunder Lebensstil bedeutet auch einen ökologischen Bonus, indem er ungesunde Ernährungsgewohnheiten einschränkt wie den Verzehr von verarbeiteten Lebensmitteln und rotem Fleisch, die mit einem höheren CO2-Fußabdruck verbunden sind. Die Förderung von Gesundheitskompetenzen kann unzureichende Selbstfürsorge und Frühsterblichkeit aufgrund von nicht übertragbaren Erkrankungen bekämpfen. Hierzu zählt auch die rechtzeitige Wahrnehmung von Vorsorgeuntersuchungen.

Überdiagnostik bezeichnet die Durchführung von diagnostischen Tests, die medizinisch nicht notwendig sind, keine gesundheitlichen Vorteile bieten und potenziell Schaden verursachen können. Dies umfasst unnötige Bildgebungsverfahren, Labortests und andere diagnostische Maßnahmen. Hausärztliche Diagnostik sollte sich primär auf den Ausschluss von abwendbaren, gefährlichen Verläufen von Erkrankungen konzentrieren, nicht auf die aktive Suche.

Verschiedene Studien legen nahe, dass zwischen 15 % und 30 % aller diagnostischen Tests, einschließlich Bildgebung und Labortests, unnötig sein könnten. Es wird geschätzt, dass bis zu 25 % der routinemäßig angeforderten Blutuntersuchungen unnötig sind. EKGs und Echokardiogramme werden oft routinemäßig auch bei asymptomatischen Patientinnen und Patienten ohne Risikofaktoren durchgeführt. Es wird geschätzt, dass etwa 15 % bis 30 % dieser Tests unnötig sind, insbesondere bei Patientinnen und Patienten ohne Anzeichen für eine Herzerkrankung.

Bei bildgebenden Verfahren wie CT-Scans und MRTs liegt der Anteil der unnötigen Verordnungen sogar bei 20 % bis 30 %, vor allem bei unspezifischen Rückenschmerzen oder bei leichten Kopfverletzungen ohne neurologische Auffälligkeiten.

Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) hat eine Leitlinie zum Schutz der Patientinnen und Patienten vor Über- und Unterversorgung veröffentlicht. Darin wird eine ausgewogene, patientenzentrierte und evidenzbasierte Versorgung als geeignetes Mittel hervorgehoben, um sowohl Über- als auch Unterversorgung zu verhindern.

Zur Verminderung von Überversorgung empfiehlt die Leitlinie, unnötige Maßnahmen durch sorgfältige Abwägung der Nutzen-Risiko-Relation zu vermeiden. Weitere Punkte sind regelmäßige Fortbildungen und die Anwendung weiterer Leitlinien sowie die enge Kommunikation mit Patientinnen und Patienten, um deren Erwartungen realistisch zu steuern.

Andererseits sollte aber auch Unterversorgung vermieden werden, z. B. die unzureichende Behandlung chronischer Erkrankungen, die Vernachlässigung präventiver Maßnahmen oder das Fehlen von Nachsorgeuntersuchungen nach schweren Erkrankungen. Die DEGAM-Leitlinie betont hier die Notwendigkeit einer kontinuierlichen, umfassenden Versorgung, insbesondere bei chronisch kranken und multimorbiden Patientinnen und Patienten. Auch hier spielt die evidenzbasierte Medizin eine zentrale Rolle, um sicherzustellen, dass alle notwendigen Maßnahmen ergriffen werden.

Hausärzte und Hausärztinnen spielen in beiden Fällen eine zentrale Rolle: Sie haben als „Gatekeeper“ den Überblick über die gesamte Versorgung der Patientinnen und Patienten und können unnötige Maßnahmen verhindern (Koordination). Darüber hinaus begleiten sie die Patientinnen und Patienten über einen längeren Zeitraum (Kontinuität der Versorgung) und können so potenzielle Über- und Unterversorgung besser im Blick haben.

Die Leitlinie fordert außerdem, dass Patientinnen und Patienten umfassend über mögliche Risiken und den zu erwartenden Nutzen von Maßnahmen informiert werden, um eine gemeinsame Entscheidungsfindung zu ermöglichen. Ein wichtiger Aspekt dabei ist die realistische Vermittlung dessen, was durch medizinische Maßnahmen erreicht werden kann, um dadurch potenziell unnötige Behandlungen zu vermeiden.

Ein weiterer Punkt ist die Vermeidung von „low value care“ (10) Darunter versteht man medizinische Maßnahmen, die keinen oder lediglich einen geringen Nutzen haben und möglicherweise sogar Schaden verursachen können. Diese Maßnahmen bieten im Verhältnis zu den entstehenden Kosten, Risiken und Nebenwirkungen keinen ausreichenden Mehrwert. Diese Maßnahmen bieten im Verhältnis zu den entstehenden Kosten, Risiken und Nebenwirkungen keinen ausreichenden Mehrwert. Dazu gehören unnötige Diagnostik (z. B. Bildgebungen beim akuten nicht-spezifischen Rückenschmerzen), überflüssige Therapien (z. B. Antibiotika-Gabe bei viralen Infektionen) oder Überdiagnose (z. B. langsam wachsendes Prostatakarzinom).

Konservative Therapien schonen die Umwelt, indem sie weniger Ressourcen bzw. Energie verbrauchen und weniger medizinischen Abfall erzeugen. Sie reduzieren den Bedarf an invasiven Eingriffen und Medikamenten, was insgesamt den ökologischen Fußabdruck der Gesundheitsversorgung verringert. Daher sollten konservative Therapien, wo angemessen, bevorzugt werden.

Beispiele sind:
- Reduzierter Ressourcenverbrauch: Konservative Therapien erfordern oft weniger medizinische Materialien wie chirurgische Instrumente, sterile Abdeckungen oder Medikamente, die eine aufwendige Herstellung und Entsorgung erfordern.
- Weniger Abfallproduktion: Invasive medizinische Eingriffe oder Medikamente erzeugen häufig große Mengen an medizinischem Abfall, der speziell entsorgt werden muss.
- Geringerer Energieverbrauch: Chirurgische Eingriffe erfordern viel Energie für Beleuchtung, Klimatisierung, Sterilisation und den Betrieb von Geräten.

Konservative Therapien sollten jedoch immer evidenzbasiert sein. Ansätze wie Physiotherapie, Ernährungsberatung, Gewichtsabnahme usw. sind durch Studien gut belegt. Beispiele sind z. B. die Lebensstiländerung  bei kardiovaskulären Erkrankungen und Diabetes mellitus oder die nicht medikamentöse Therapie bei nicht spezifischen Kreuzschmerzen.

Bei einer partizipativen Entscheidungsfindung treffen „Patientin/Patient und Ärztin/Arzt die Entscheidung über eine angemessene medizinische Behandlung gemeinsam. Die PEF setzt u. a. voraus, dass Patientin/Patient und Ärztin/Arzt bereit sind, eine Behandlungsentscheidung gleichberechtigt und auf Augenhöhe zu treffen“ (57).
Dabei haben Ärztinnen und Ärzte sicherzustellen, dass die Patientinnen und Patienten sich aller wesentlichen Risiken bewusst sind, die mit einer empfohlenen Behandlung und allen angemessenen alternativen oder abweichenden Behandlungen verbunden sind.

Eine gemeinsame, patientenzentrierte Entscheidungsfindung (Shared Decision-Making, SDM) kann Umweltbelastungen und Treibhausgasemissionen auf vielfältige Weise reduzieren, z. B. durch verbesserte Adhärenz, Vermeidung unnötiger Behandlungen, Förderung von Selbstmanagement, effiziente Nutzung von Ressourcen, Verminderung von Medikamentenverordnungen oder Förderung konservativer/nicht medikamentöser Therapien (wo angemessen).

Außerdem sollten die Patientinnen und Patienten folgende Fragen stellen können und darauf auch eine Antwort erhalten (396):
1.    Was passiert mit welcher Wahrscheinlichkeit, wenn ich nichts tue?
2.    Welche Behandlungen kommen für mich infrage?
3.    Welcher Nutzen und welche Schäden treten bei den infrage kommenden Therapieoptionen mit welcher Wahrscheinlichkeit auf?

Die Nutzung einer Evidenzbasierten Medizin (EbM) als Entscheidungsprinzip kann helfen, die Umweltbelastung und Treibhausgasemissionen zu reduzieren.

EbM fördert den Einsatz von Behandlungen, die nachweislich wirksam sind, und vermeidet unnötige oder ineffektive Verfahren. Außerdem identifiziert EbM die wirksamsten Therapien mit dem besten Nutzen-Risiko-Verhältnis. Durch die Anwendung von EbM können unnötige Verschreibungen von Medikamenten vermieden werden. EbM hilft also, medizinische Ressourcen gezielt und effizient einzusetzen, was Verschwendung und unnötigen Energieverbrauch in der Gesundheitsversorgung minimiert.

Zur Nutzung der Evidenzbasierten Medizin als Entscheidungsprinzip sollte auch der Einsatz bzw. die Einführung von neuen, effizienteren Technologien gehören. Beispielsweise erschwert der für Deutschland attestierte niedrige Digitalisierungsgrad die Patientensteuerung (61) und leistet damit der Über-/Unterversorgung Vorschub. Ein wichtiger Baustein für das hausärztliche Setting sind telemedizinische  Anwendungen (Videosprechstunden, digitale Gesundheitsanwendungen [DiGAs], Telemonitoring). Diese Anwendungen haben das Potenzial, eine höhere Versorgungsqualität (z. B. für bestimmte Patientengruppen, ländliche Regionen) zu gewährleisten und gleichzeitig Emissionen einzusparen, da die Patientenmobilität reduziert wird (59).

Unter dem Namen „Klug entscheiden“ hat die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Anlehnung an die internationale Initiative „Choosing Wisely“ Empfehlungen zur Vermeidung von Über- und Unterversorgung veröffentlicht. Klug entscheiden soll eine konkrete Hilfe bei der Indikationsstellung zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sein. Darüber hinaus soll die Initiative aber auch grundsätzlich dafür sensibilisieren, klug zu entscheiden und nicht alles medizinisch Machbare zu tun.
Dort sind Empfehlungen für ärztliche Entscheidungen erarbeitet worden, bei denen auf bestimmte diagnostische oder therapeutische Maßnahmen verzichtet werden sollte, weil deren Nutzen für die Patientinnen und Patienten nicht belegt ist. Ziel ist es, Ärztinnen/Ärzte und Patientinnen/Patienten für das Problem der Überversorgung zu sensibilisieren und eine medizinische Versorgung, die wirklich notwendig ist, zu fördern.
Darüber hinaus gibt es bei „Klug entscheiden“ eine Zusammenstellung der wichtigsten Empfehlungen für die hausärztliche Praxis.

Qualitätsmanagement kann auf verschiedene Weisen dazu beitragen, Über-/Unterversorgung und damit die ökologischen Auswirkungen zu reduzieren.
Die wichtigsten Punkte dabei sind die Einbeziehung von aktuellen Leitlinien in die Patientenversorgung, Schulungen und Fortbildungen, eine patientenzentrierte Versorgung mit partizipativer Entscheidungsfindung, das Monitoring von Behandlungsroutinen, die Förderung des Selbstmanagements von Patientinnen und Patienten sowie interdisziplinäre Zusammenarbeit.

Eine Zusammenstellung von Qualitätsindikatoren speziell für ambulante/hausärztliche Praxen findet sich in den QISA-Bänden der AOK zu verschiedenen Themen (chronische Erkrankungen, Multimorbidität, Prävention etc.). Die Indikatoren ermöglichen es, die ambulante Versorgungsqualität zu messen, zu bewerten und damit das ärztliche Handeln zu beeinflussen.

Neue Versorgungskonzepte oder -modelle können dazu beitragen, Über- oder Unterversorgung und damit indirekt auch die ökologischen Auswirkungen der medizinischen Versorgung zu reduzieren. Beispiele sind die Nutzung telemedizinischer Angebote oder die koordinierte Betreuung der Patientinnen und Patienten durch ein interdisziplinäres Team, z. B. im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung. Auch die Einholung einer Zweitmeinung vor elektiven Eingriffen kann helfen, Ressourcen und CO2 einzusparen.

Genauso wie bei der Handlungsempfehlung „Umweltschädliche Medikamente vermeiden“ sollten bei jeder Therapieentscheidung die ökologischen Auswirkungen mitberücksichtigt werden.

Allerdings gibt es zurzeit wenig belastbare Fakten und Studien, die die ökologischen Auswirkungen oder den CO2-Fußabdruck verschiedener Therapien vergleichen und bewerten.

Ambulante Versorgung kann durch regelmäßige Betreuung, individualisierte Behandlungspläne, präventive Maßnahmen, bessere Koordination, evidenzbasierte Entscheidungsfindung und den Einsatz digitaler Gesundheitslösungen dazu beitragen, Über- und Unterversorgung zu reduzieren. Damit reduziert sich auch die Wahrscheinlichkeit, dass Patientinnen und Patienten unnötig ins Krankenhaus müssen (Überversorgung) oder dass ernsthafte Probleme nicht rechtzeitig erkannt werden (Unterversorgung). Dadurch können indirekt signifikante Ressourcen eingespart und Umweltbelastungen reduziert werden.